Leistungsminderung auf Null bei „beherrschendem Vorschaden“
– Konsequenzen aus dem Urteil des BGH vom 19.10.2016 (IV ZR 521/14) –
Worum geht´s?
Ein harmloser Sturz mit erheblichen Folgen: Eine versicherte Person stolpert und fällt – auf den ersten Blick nicht besorgniserregend – auf Knie und Hände und leidet seither unter massiven Beweglichkeitseinschränkungen und Schmerzen im Rücken- und Beckenbereich.
Wie kann das sein fragt man sich? Die vermutliche Reaktion eines medizinischen Laien:
„Das kann doch nicht von dem Sturz kommen.“
Aus medizinischer Sicht hat der an sich harmlose Sturz eine bereits vorhandene, aber bis zum Sturz stumm verlaufende Wirbelsäulenarthrose „aktiviert“, d.h. ein bereits zuvor bestehender Zustand, der sich nicht in Gestalt von Funktionseinschränkungen und Schmerzen bemerkbar gemacht hatte, bereitet seit dem Sturz massive und spürbare Probleme. Der zuvor zitierte Laie liegt mit seiner Einschätzung also gar nicht so falsch, denn tatsächlich hätte der Sturz – isoliert betrachtet – nicht mehr als ein zwei verschrammte Knie und/oder Handballen zur Folge gehabt.
Im Kontext des Privaten Unfallversicherung stellen wir uns an dieser Stelle die Frage, ob die Folgen des harmlosen Sturzes versichert sind.
Kann das sein?
Handelt es sich um einen „Unfall“?
Konkret: Ist die hier bestehende Funktionsbeeinträchtigung tatsächlich Folge des Unfallereignisses oder ist es nicht vielmehr eine Folge der vorbestehenden Schädigung der Wirbelsäule?
Rechtsprechung und Literatur waren sich in der Vergangenheit vergleichsweise einig:
Solche „Zufallsszenarien“ seien nicht vom Versicherungsschutz der Unfallversicherung gedeckt. Zwar reiche für die Annahme eines Kausalzusammenhangs zwischen Unfallereignis und Funktionsbeeinträchtigung eine „Mitursächlichkeit“ im Sinne der Adäquanz aus, jedoch entfalle eine solche, wenn das Unfallereignis eine reine Gelegenheitsursache darstelle, d.h. wenn die Funktionsbeeinträchtigung in erster Linie auf degenerativen oder anlagebedingten Vorschäden beruhe, die bis zum Unfall noch keine Beschwerden ausgelöst hätten, so dass auch jede andere Ursache die Gesundheitsschädigung ebenso gut hätte herbeiführen können.
Wenn ein Unfallereignis mithin lediglich eine Gelegenheitsursache darstellt, dann entfiel nach bislang herrschender Auffassung in Rechtsprechung und Schrifttum die Kausalität. Damit ein Unfallereignis und dessen Folgen den Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung „verdienten“, müsse das Unfallereignis die gesundheitliche Konstitution der versicherten Person richtungsweisend verändert haben. Bei der Anspruchsprüfung war mithin schon auf der ersten Prüfungsstufe „Schluss“ – es lag danach bereits kein Versicherungsfall vor.
Der BGH hat dieser Annahme mit seinem Urteil vom 19.10.2016 widersprochen und den Befürwortern der vorbeschriebenen Auffassung die – in dieser Offenheit natürlich nicht formulierte – Frage gestellt:
„Wo steht das denn?“
Im Grunde hat der IV. Zivilsenat das getan, was er (richtigerweise) „immer tut“: Er hat sich an den dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen orientiert und diese ausgelegt und dies nicht unter Einbeziehung historischer und teleologischer Gesichtspunkte, sondern aus der Sicht sowie unter Berücksichtigung des Verständnisses eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Durch die Brille des durchschnittlichen Versicherungsnehmers betrachtet, geht der BGH eben nicht davon aus, dass dieser eine „richtungsweisende Veränderung seiner gesundheitlichen Konstitution“ für erforderlich erachtet, sondern sich – „ganz normal“ die Kausalitätsfrage stellt und diese sei selbst bei einer Gelegenheitsursache gegeben.
Man kann dies durchaus kritisch sehen, wenn man sich unser obiges Laien-Zitat vergegenwärtigt („Das kann doch nicht vom Unfall kommen“), aber ganz von der Hand zu weisen ist der Standpunkt des BGH nicht.
Im Übrigen bedeutet die Abkehr von der bisherigen Rechtsprechung der Obergerichte nicht, dass Unfallversicherer in derartigen Konstellationen zukünftig zur Leistung verpflichtet sind, vielmehr verlagert sich die Prüfung lediglich auf eine andere Stufe:
WEG von der vom VN zu beweisenden Frage eines Kausalzusammenhangs,
HIN zur vom VR zu beweisenden Frage einer mitwirkenden Vorschädigung.
Eben jene Mitwirkung von Vorschäden möchten wir aus diesem Anlass (nach dieser etwas zu lang geratenen Einleitung…) näher beleuchten: Wie gehen wir mit dem Fall einer vorbestehenden, sich aber nicht bemerkbarmachenden Wirbelsäulenarthrose um?
Ausgangspunkt unser Betrachtung ist der Bedingungstext der AUB 2014 (in Gestalt der vom GDV empfohlenen „Musterbedingungen“):
3 Was passiert, wenn Unfallfolgen mit Krankheiten oder Gebrechen zusammentreffen?
3.1 Krankheiten und Gebrechen
Wir leisten ausschließlich für Unfallfolgen. Dies sind Gesundheitsschädigungen und ihre Folgen, die durch das Unfallereignis verursacht wurden.
Wir leisten nicht für Krankheiten oder Gebrechen.
Beispiele:
Krankheiten sind z.B. Diabetes oder Gelenkserkrankungen;
Gebrechen sind z.B. Fehlstellungen der Wirbelsäule, angeborene Sehnenverkürzung
3.2 Mitwirkung
Treffen Unfallfolgen mit Krankheiten oder Gebrechen zusammen, gilt Folgendes:
3.2.1 Entsprechend dem Umfang, in dem Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder ihren Folgen mitgewirkt haben (Mitwirkungsanteil), mindert sich
• bei den Leistungsarten Invaliditätsleistung und Unfallrente der Prozentsatz des Invaliditätsgrads.
• bei der Todesfallleistung und, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist, bei den anderen Leistungsarten die Leistung selbst.
Beispiel:
Nach einer Beinverletzung besteht ein Invaliditätsgrad von 10%. Dabei hat eine Rheumaerkrankung zu 50% mitgewirkt. Der unfallbedingte Invaliditätsgrad beträgt daher 5%.
3.2.2 Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 25%, nehmen wir keine Minderung vor.
Stumm verlaufende Wirbelsäulenarthrose als „Gebrechen“?
Eine „stumm“ verlaufende Wirbelsäulenarthrose stellt – dies bereits vorweg – keine „Krankheit“ dar, denn „Krankheit“ ist ein regelwidriger Körperzustand, der eine ärztliche Behandlung erfordert. Wenn mithin eine Wirbelsäulenschädigung stumm verläuft und keine Beschwerden bereitet, dann bedarf es auch keiner ärztlichen Behandlung und dann handelt es sich hierbei auch nicht um eine Krankheit.
Wir gelangen mithin zum Begriff des „Gebrechens“. Handelt es sich bei einer „beschwerdefrei bestehenden“ Wirbelsäulenarthrose um ein „Gebrechen“?
Nach der Rechtsprechung des BGH (Beschluss vom 08.07.2009 – IV ZR 216/07, r+s 2009, 423) sind Gebrechen
dauernde abnorme Gesundheitszustände, die eine einwandfreie Ausübung der normalen Körperfunktion (teilweise) nicht mehr zulassen.
Das OLG Stuttgart (Urteil vom 07.08.2014 – 7 U 35/14) hatte die Annahme eines Gebrechens und das Recht des VR zur Leistungsminderung in einem Fall verneint, in dem der Versicherte zwar eine ausgeprägte degenerative (über das altersentsprechende Maß hinausgehende) Vorschädigung aufwies, die sich vor dem Unfallereignis aber in keiner Weise in Gestalt einer körperlichen Funktionsbeeinträchtigung bemerkbar gemacht hatte. Das OLG Stuttgart vertrat die Auffassung, dass ein solcher Zustand nicht die Annahme eines Gebrechens erlaube. Nur dann, wenn die normale Körperfunktion beeinträchtigt gewesen sei, dann sei auch die Annahme eines vorbestehenden und eine Leistungsminderung rechtfertigenden Gebrechens gerechtfertigt.
Folgte man der Auffassung des OLG Stuttgart, dann wäre die vorbestehende, aber bis zum Unfallereignis klinisch stumm verlaufende Wirbelsäulenarthrose kein Gebrechen und es bestünde keine Möglichkeit der Leistungsminderung; der VR wäre mithin voll leistungspflichtig.
Ist das zutreffend?
Der BGH hatte sich bereits im Jahr 2009 im Rahmen eines Beschlusses vom 08.07.2009 (IV ZR 216/07, r+s 2009, 424) mit einer ähnlichen Konstellation zu befassen: Der Versicherte hatte aufgrund eines Unfallereignisses eine erhebliche Knieverletzung erlitten und es stellte sich die Frage, ob und inwieweit ein vorbestehendes Gebrechen an der nunmehr in Rede stehenden Funktionsbeeinträchtigung des Knies mitgewirkt hatte. Der BGH hatte hierbei zu berücksichtigen, dass der Versicherte bereits einige Jahre zuvor einen Kreuzbandriss erlitten hatte, der allerdings weder ärztlicher Behandlung bedurfte, noch Beschwerden verursacht hatte. Die Frage, ob trotz der Beschwerdefreiheit von einem „Gebrechen“ ausgegangen werden konnte, beantwortete der BGH – recht eindeutig – wie folgt:
„Trägt eine früher erlittene Körperverletzung auch ohne zwischenzeitliche Beschwerden zur Verstärkung der gesundheitlichen Folgen eines späteren Unfalls bei, so liegt ein Gebrechen vor.“
Seine Auffassung begründete der BGH wie folgt:
„Selbst wenn der Kreuzbandriss nicht ständiger ärztlicher Behandlung bedurfte und dem Kl. keine weiteren Beschwerden verursachte, ist er als Gebrechen einzustufen, weil er nach der von den Vorinstanzen zugrunde gelegten und von dem Kl. nicht angezweifelten Stellungnahme des behandelnden Arztes an der Instabilität und Bewegungseinschränkung des linken Kniegelenks mitgewirkt hat. Der frühere Kreuzbandriss hat demnach für das Kniegelenk nicht nur, wie die Revision meint, zu einer erhöhten Schadenanfälligkeit geführt. Trägt – wie hier – eine früher erlittene Körperverletzung auch ohne zwischenzeitliche Beschwerden zur Verstärkung der gesundheitlichen Folgen eines späteren Unfalls bei, so ist darin ein Gebrechen im genannten Sinne zu sehen.“
Nach der Auffassung des BGH kommt es für die Annahme eines Gebrechens mithin nicht auf eine „spürbare“ Funktionsbeeinträchtigung an. Selbst dann, wenn der Versicherte beschwerdefrei ist und eine Funktionsbeeinträchtigung als solche nicht wahrnimmt, reicht ein Zustand erhöhter Schadenanfälligkeit aus.
Entgegen der Auffassung des OLG Stuttgart ist das maßgebliche Kriterium mithin nicht das „Verspüren von Beschwerden“, sondern das Vorliegen eines Zustandes mit erhöhter Schadenanfälligkeit. Die Rechtsprechung des BGH zugrunde legend, ist die in unserem Fall zugrunde liegende Wirbelsäulenarthrose mithin ein Gebrechen, und zwar unabhängig davon, ob die Versicherte hiervon zuvor etwas bemerkt hat oder nicht, denn allein die hieraus resultierende erhöhte Schadenanfälligkeit rechtfertigt die Annahme eines Gebrechens.
Leistungsminderung – auf Null?
Wenn die – bis zum Unfallereignis stumm verlaufende – Wirbelsäulenarthrose mithin ein Gebrechen darstellt, dann stellt sich die Folgefrage, in welchem Umfang der VR berechtigt ist, seine Leistung zu mindern. Besteht in der Konstellation einer „Gelegenheitsursache“ ggf. sogar das Recht des VR zu einer völligen Leistungsversagung im Sinne einer Leistungsminderung „auf Null“?
Die Klausel sieht ihrem Wortlaut nach lediglich die „Minderung“ der Versicherungsleistung vor. Man wird insoweit die Frage stellen können, ob eine „Minderung“ nicht den vollständigen Wegfall ausschließt oder ob auch eine Minderung um 100% „auf Null“ möglich ist. Die vergleichbare Frage wurde bereits vor einigen Jahren im Kontext der Leistungskürzung bei Obliegenheitsverletzungen (nach § 28 Abs. 2 Satz 2 VVG) aufgeworfen und vom BGH mit Urteil vom 11.01.2012 (IV ZR 251/10, r+s 2012, 166) beantwortet: Danach schließt das bedingungsgemäß vorgesehene Recht zur Leistungskürzung auch die vollständige Versagung des Versicherungsschutzes ein.
Eine Leistungsminderung auf Null ist mithin denkbar und zulässig.
Grundsätzlich ergibt sich das konkrete Maß der Berücksichtigung eines unfallunabhängig vorbestehenden Gebrechens aus einer Abwägung, die bestimmt wird von der Schwere des Unfalls einerseits und der Schwere des Vorschadens andererseits. Insoweit ist zu fragen, welche funktionellen Einbußen zu erwarten gewesen wären, wenn allein das Unfallereignis zu gesundheitlichen Folgen geführt hätte, und welche aufgrund des Hinzutretens von bereits davor vorhandenen Krankheiten oder Gebrechen eingetreten oder sicher zu erwarten sind. Übertragen wir diese Gesichtspunkte auf unseren Sachverhalt, dann wären – das Unfallereignis isoliert betrachtet – als gesundheitliche Folgen lediglich aufgeschrammte Knie und Hände zu berücksichtigen, d.h. die nunmehr in Rede stehenden Funktionsbeeinträchtigungen stehen im Grunde nur zufällig mit dem Unfallereignis in einem zeitlichen Zusammenhang. Maßgeblich – und ganz überwiegend – werden diese geprägt, ja sogar beherrscht von der vorbestehenden Wirbelsäulenarthrose.
Eine Gesamtabwägung dürfte in diesem Fall dazu führen, dass der VR berechtigt ist, seine Leistung „auf Null“ zu mindern.
Fazit
Wenn das Unfallereignis lediglich eine Gelegenheitsursache für hieraus folgende körperliche Funktionseinbußen darstellt, dann ändert dies zwar nichts an der Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschädigung, es lässt aber eine Leistungsminderung wegen einer die körperliche Funktionseinbuße nicht nur prägenden, sondern beherrschenden Vorschädigung zu. Im Ergebnis ist der VR in solchen Fällen zur vollständigen Leistungsversagung im Sinne einer Leistungsminderung „auf Null“ berechtigt. Er kann sich zwar nicht auf fehlende Kausalität berufen, aber auf eine „beherrschende Mitwirkung“, welche er allerdings zu beweisen hat.
